Эритропоэтин — анализ крови что показывает, нормы значений

Что такое Эритропоэтин

Эритропоэтин считается гормоном, участвующим в формировании эритроцитов. Последние являются красными кровяными тельцами, транспортирующими железо и кислород по организму.

У взрослого человека около 90% цитокина продуцируется почками, остальные 10% гормона синтезируются печенью. У плода формирование ЭПО (EPO) происходит только печеночными тканями. В выработке эритропоэтина принимают участие и другие гормоны – эстроген, кортикотропин.

На основе рекомбинантного ЭПО изготавливают лекарственные средства, используемые при анемиях, возникающих на фоне:

• ВИЧ-инфекции
• ХПН
• Онкологии
• Хронических болезней, сопровождающихся воспалением.

Раствор, содержащий эпоитин бета, используют при пересадке тканей или органов, аутодонорстве. Также препарат применяется в предоперационный период или после хирургических манипуляций.

Анализ крови на эритропоэтин проводится при ХПН, полицитемии и наличии всевозможных анемий. Метод, позволяющий выявить уровень ЭПО в крови, называется иммунохемилюменисценцией. Это вид иммуноферментного исследования определяющий присутствие в кровяном потоке бактерий, вирусов и прочих соединений.

В лабораториях Инвитро эритропоэтин выявляется посредством реакции между антителом и антигеном с применением меченного реагента. Количество антител определяется степенью окраски комплексов.

Чтобы результаты анализа были максимально точными, перед диагностикой нельзя есть 8 часов, курить, принимать какие-либо лекарства. Также за 24 часа до исследования запрещается физическая активность. По возможности следует ограничить себя от стрессов.

Норма ЭПО в крови:

• У женщин – 8-30 МЕ/л
• У мужчин – 5,6-28,9 МЕ/л.

Симптомы, указывающие на повышенный эритропоэтин – вертиго, зуд кожных покровов после водных процедур, отечность селезенки, мигрень, повышенная усталость, зрительные нарушения. Также увеличенному уровню ЭПО сопутствует одышка, возникающая в положении лежа, покраснение лица, цианоз кожи, тромбозы (кровоизлияние в мозг, инфаркт), кровотечения, не поддающиеся лечению.

Ведущим фактором увеличения показателей эритропоэтина считается ответная реакция организма на дефицит кислорода. Зачастую появлению гипоксии способствует нахождение на высоте (горы), анемия, кровотечение, беременность.

Другие причины повышения ЭПО:

• Кисты в почках
• Анемия при дефиците железа
• Силикоз
• Низкий гемоглобин
• Сердечная недостаточность
• Химиотерапия
• Рак почек, костного мозга
• Хронический бронхит
• Миелодиспластический синдром
• Курение
• Полицитемия
• Повышенная секреция ряда гормонов (тестостерон, соматропин, трииодтиронин, тетрайодтиронин)
• Опухоли в груди, мозжечке, яичниках
• Порок сердца
• Отторжение трансплантата почек
• Лейкоз.

К повышенному содержанию гормона в крови приводит прием препаратов, содержащих эритропоэтин, и глюкокортикоиды.

Функции вещества

Гормон эритропоэтин обладает высокой активностью. Он отвечает за реализацию таких функций:

• Регулирование созревания и появления новых эритроцитов;
• Стимулирование выведения ретикулоцитов из структур костного мозга;
• Предотвращение апоптоза клеточных структур эритроидного роста;
• Повышение темпов синтеза красных кровяных телец в случае гипоксии тканей.

При выполнении химиотерапии для лечения онкологических патологий нередко падает содержание гемоглобина в крови и развивается анемия. Чтобы пополнить нехватку красных клеток крови, людям вводят искусственный заменитель эритропоэтина. По составу он аналогичен веществу, которое продуцируется в организме.

Использование лекарственных средств на основе этого гормона может не дать результатов при злокачественных изменениях, которые провоцируют снижение чувствительности клеток к активности рекормона.

Норма гормона

Многие люди интересуются: эритропоэтин – что это такое? Формирование элемента происходит из аминокислот, которые принадлежат к конкретной разновидности. В структуре присутствует четыре фрагмента глюкозы, которые имеют разные химические и физические свойства.

Если наблюдается дефицит цитокина, можно заподозрить отклонения в работе почек. К ним относят недостаточность органа. Также нехватка гормона нередко наблюдается после гемодиализа, который представляет собой внепочечную очистку крови.

При превышении содержания вещества в крови врач может заподозрить патологию почек или иных органов. Иногда повышенный параметр наблюдается при беременности. В этой ситуации увеличение нормального параметра не относится к симптомам аномалии.

Норма эритропоэтина в крови зависит от половой принадлежности:

1. У женщин параметр может быть 11-30 МЕ/л;
2. Мужчины могут иметь 9,6-26 МЕ/л.

Меньший объем эритропоэтина у мужчин объясняется большим содержанием тестостерона. Этот гормон тоже активизирует синтез эритроцитов. Потому представители сильного пола испытывают потребность в меньшем объеме гормона.

У женщин тестостерона заметно меньше, однако присутствует эстроген, угнетающий выработку цитокина. Потому у них эритропоэтин продуцируется намного активнее. Это происходит на основании противодействия эстрогена.

Показания к проведению анализа

Уровень активного гормона определяют для оценки провоцирующих факторов эритроцитоза. Также с помощью этого анализа удается исключить эритремию, которая является фактором увеличения красных телец в плазме крови.

При отсутствии аномалий почек и печени изменение значения гормона косвенно свидетельствует о гипоксии в тканях. Уменьшение объема кислорода отрицательно сказывается на количестве эритроцитов, присутствующих в крови.

Анализ крови выполняют в таких ситуациях:

• Необходимость выявления факторов, которые влияют на содержание эритроцитов в крови;
• Возникновение хронической недостаточности почек;
• Определение конкретного вида анемии;
• Комбинированная диагностика при обнаружении анемии, не связанной с кровопотерями, нехваткой железа или витамина В9, гемолизом;
• Проведение диализа или подготовка к очистке крови вне почек;

• Нормоцитарная нормохромная анемия у людей, страдающих сложными почечными аномалиями;
• Подготовка к соревнованиям у людей, которые профессионально занимаются спортом.

При хронических поражениях почек или печени исследование нужно проводить систематически. Благодаря строгому контролю состава крови пациента удастся избежать внезапного ухудшения его самочувствия.

Выполнение исследования крови для оценки уровня эритропоэтрина не позволяет получить полную картину. В такой ситуации обязательно назначаются дополнительные процедуры. В комбинированную диагностику непременно включают почечные и печеночные пробы. Обязательно проводятся клинические исследования крови и мочи.

Рекомендуем почитать:  Адренокортикотропный гормон (АКТГ): за что отвечает, функции, механизм действия, норма у женщин, мужчин, повышен

Помимо этого, врачи оценивают такие параметры:

1. Альфа-фетопротеин;
2. Витамин В9;
3. Ферритин;
4. Трансферрин;
5. Железо;
6. РЭА.

Список необходимых исследований подбирает лечащий врач доктор с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей организма пациента.

Существует целый ряд характерных признаков, которые свидетельствуют об отклонении параметра гормона от нормы. К ним относят следующее:

• Синий оттенок дермы на носу и ушах;
• Усиление одышки в горизонтальном положении и при небольших физических нагрузках;
• Побледнение дермы;
• Инсульт;
• Увеличение размеров селезенки;
• Инфаркт миокарда;
• Кровотечение;
• Склонность к образованию тромбов;
• Интенсивные головные боли;
• Головокружения;
• Повышенная утомляемость;
• Снижение остроты зрения;
• Уменьшение параметров гемоглобина, ретикулоцитов и эритроцитов в составе крови;
• Ощущение зуда после водных процедур.

Особенности сдачи анализа крови на гормон

Любой анализ должен проводиться с учетом подготовительных мероприятий. Причиной искажения результатов может быть переливание крови, прием аналаприла, повышенная вязкость плазмы крови. Все эти процессы приведут к сниженному в результате анализа показателю гормона.

Максимальные показатели гормона будут показаны в утренние часы, при беременности, приеме стероидов анаболической природы, а также употреблении непосредственно эритропоэтина в лекарственной форме.

Показатели в норме

Физиологический уровень гормона колеблется в пределах от 4,5 до 29 мМЕ в 1 мл сыворотке крови. При его нормальной концентрации снижение эритроцитов в крови связана с патологией костного мозга. Такая же причина – угнетение кроветворения бывает и при повышенном показателе. У больных стероид может вырабатываться в достаточном количестве, но костный мозг утрачивает способность на него реагировать.

Если и эритроциты, и эритропоэтин повышены, то избыток связан с чрезмерной функцией почек или печени.

Отклонения уровня гормона почек

Изменения содержания стероидного гормона могут вызывать различные патологии, поэтому обычно при выявлении нарушений пациентам рекомендуется дополнительное обследование для постановки диагноза.

Повышен

Основная причина возрастания гормона – это анемия. Ее может вызывать нарушение образования эритроцитов (апластическая), дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12, генетические болезни (серповидно-клеточная), аномалии развития костного мозга с дефектами синтеза красных кровяных телец. Избыток стероида в крови обнаруживают и при таких болезнях:

• врожденное или приобретенное сужение артерии почек;
• поликистоз;
• камни в почечных лоханках;
• кислородное голодание при застое крови в венах, сердечных пороках, хронических заболеваниях бронхов и легких;
• новообразования, способные к синтезу эритропоэтина – опухоль почек, молочной железы, крови, надпочечников.

Стеноз почечной артерии

К прочим причинам относятся:

• применение препарата для повышения результативности в спорте;
• проведенная химиотерапия;
• проживание в высокогорном климате;
• беременность (возрастает под влиянием пролактина).

Понижен

Обычно низкий уровень гормонов бывает при нарушении работы почек с развитием хронической недостаточности. Почечная ткань теряет способность реагировать на снижение гемоглобина и кислорода в крови, кровяные тельца образуются, но их период жизни меньше, они имеют дефектное строение и чаще разрушаются, чем в норме.

Проведение процедур очистки крови при помощи гемодиализа не устраняет эту проблему, нормализация состава крови может произойти только после успешной пересадке почек.

Вторая группа факторов, снижающих выработку стероида связана с разрастанием костного мозга при истинной полицитемии. Эта болезнь представляет собой хронический лейкоз, требующий противоопухолевого лечения.

Причины повышения и понижения эритропоэтина в крови

Норма эритропоэтина в крови у здорового мужчины — 5,6-28,9 МЕ/л, а у женщины показатели такие: 8-30 МЕ/л. В том случае, если гормон у человека завышен, но одновременно с этим число эритроцитов понижено, то это говорит о том, что у пациента анемия, которая вызвана угнетением функции костного мозга. Если в случае анемии уровень данного рассматриваемого гормона понижен либо находится в норме, то это означает, что почки производят эритропоэтин в малом количестве.

Причинами завышения гормона эритропоэтина могут быть анемии железодефицитные или с низким гемоглобином. Сюда же входят онкологические болезни, последствия от химиотерапии. Кислородное голодание также может привести к понижению эритроцитов. В том числе и беременность. Если эритропоэтин сильно завышен, то это может говорить в первую очередь об образовании кисты почек, поликистозной болезни почек. Может быть также опухоль мозжечка, доброкачественная или злокачественная опухоль. В случае отклонения от нормы эритропоэтина в крови и его понижении, происходит миелома, ревматоидный артрит. Если же гормон неадекватно занижен, то причинами этому могут быть трансплантация костного мозга, почечная недостаточность или же первичная полицитемия.

Для того чтобы сдать анализ на эритропоэтин, необходимо знать следующее, что может повлиять на уровень данного гормона в крови. Прежде всего, эритропоэтин составляет максимальное значение с утра. Поэтому сдавать анализ, необходимо после 2-3 часов после пробуждения. Беременность также может повысить это значение. А вот на снижение уровня могут повлиять переливание крови и принятие эналаприла.

Важно отметить, что гипоксия, а также анемия может привести к повышению эритропоэтина. Если же причины анемии не связаны никак с болезнью почек, то это может вызвать повышение эритропоэтина в 1000 раз

Если у больного отсутствуют почки, то в крови определяется низкий уровень эритропоэтина. У многих пациентов, которые страдают почечной недостаточностью, вполне возможен нормальный гематокрит либо анемия, но плохо выраженная. Многие случаи проявляются одновременно с кистозными почками. Они могут проявляться вместе с какими-либо вирусными заболеваниями. Понижается эритропоэтин в таких случаях, как хронические инфекции, при онкологии, при аутоиммунных болезнях.

Рекомендуем почитать:  Применение мелатонина в спортивном питании

Причины увеличения гормона

Увеличение параметра эритропоэтина обусловлено различными патологиями. Существует довольно много аномалий, которые провоцируют появление проблем. Причиной увеличения содержания гормона становятся поражения разных органов и систем человеческого организма.

Патологии, связанные с дефицитом кислорода

В эту категорию входят следующие нарушения:

• Патологии органов дыхательной системы;
• Силикоз и пневмокониоз – представляют собой легочные патологии, возникающие при попадании в организм пыльного воздуха и приводящие к фиброзным изменениям в органе;
• Недостаточность сердца, обусловленная дефицитом кислорода и метаболическими нарушениями;
• Аллергический бронхит;
• Сердечные пороки приобретенного характера, которые проявляются в виде неполного смыкания клапанов.

Также причиной проблем становятся опухолевые поражения почек и надпочечников, аномалии нервной системы. Нередко количество гормона увеличивается при употреблении эпитропоэтина для стимуляции работы организма. Это обычно делают профессиональные спортсмены.

Указанные аномалии нуждаются в проведении дополнительных диагностических процедур – ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и т.д. Список необходимых обследований подбирает специалист.

Патологии почек

Увеличение гормона связано с такими факторами:

1. Нарушение кровотока в органах;
2. Формирование конкрементов в почках и мочевом пузыре;
3. Сужение просвета почечной артерии;
4. Множество кист в органе.

Поражения кровеносной системы

Причиной проблем становятся такие нарушения:

• Снижение объема эритроцитов в костном мозге. Остальные элементы крови – тромбоциты и лейкоциты – остаются нормальными.
• Внушительная потеря крови. Этот фактор тоже часто провоцирует снижение объема гормона.
• Разные виды анемии. Гормональный дисбаланс возникает при нехватке витаминов В9 и В12, железа. Также провоцирующим фактором выступает апластическая анемия. При ее развитии наблюдается снижение кроветворения в костном мозге, уменьшается синтез лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. В эту же категорию стоит отнести талассемию. Также к ней относят серповидноклеточную анемию. Эти нарушения характеризуются аномальной структурой гемоглобина.
• Злокачественные поражения крови.
• Мутирующие поражения стволовых клеток.

Причины изменения концентрации

В дополнительных количествах образуется эритропоэтин при патологии следующих органов и систем:

• Заболевания системы крови.
• Заболевания почек.
• Заболевания лёгких.

Повышенный уровень этого активного вещества зачастую наблюдается у пациентов с гормонпродуцирующими опухолями почек, а также при феохромоцитоме и гемиангиобластоме. Ещё одним фактом, приводящим к повышению уровня эритропоэтина в крови, является применение данного гормона в качестве допинга.

Патологическое снижение концентрации этого активного биохимического соединения может образоваться в результате развития следующей патологии:

• Болезни, сопровождающиеся развитием хронической или острой почечной недостаточности.
• Истинная полицитемия.

В результате определение уровня данного гормона в анализе крови является крайне важным мероприятием.

Заболевания органов дыхания

Речь идёт о следующих болезнях:

• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• хронический бронхит;
• силикоз;
• пневмокониоз.

Каждое из этих заболеваний способствует снижению насыщения крови кислородом. В результате развивается гипоксия, которая и становится пусковым фактором того, что организм начинает усиленно вырабатывать эритропоэтин.

Основными недугами здесь являются те, которые приводят к снижению концентрации кислорода в крови. Это может быть обусловлено смешиванием артериальной и венозной крови, как при некоторых пороках развития сердца, и возникновением застойной сердечной недостаточности, которая чаще формируется у возрастных пациентов.

Заболевания почек

К данной группе недугов относятся следующие:

• стеноз почечной артерии;
• поликистоз почек;
• мочекаменная болезнь;
• шоковые состояния, сопровождающиеся уменьшением кровоснабжения почек.

Основной причиной повышения выработки эритропоэтина в случае с заболеваниями почек является уменьшение кровотока в данном органе. При этом рецепторы, контролирующие концентрацию эритроцитов в крови, ошибочно оценивают её, как сниженную, и в ответ на это стимулируют повышение выработки гормона, призванного исправить ситуацию.

Заболевания системы крови

Болезни именно из данной группы чаще прочих вызывают увеличение концентрации эритропоэтина. Основными среди них являются:

• анемии различной этиологии;
• начальные стадии миелодиспластического синдрома;
• лейкозы;
• аплазия красного костного мозга.

Все эти болезни, так или иначе, приводят к снижению уровня эритроцитов в крови. Повышенная выработка эритропоэтина в данном случае является ответом на данную ситуацию.

Эффективное лечение

Аналог эритропоэтина производят многие фармацевтические компании в пяти видах: альфа, бета, омега, ретард, тета. Альфа и бета являются более ранними препаратами, наиболее эффективным считается тета гормон: он наименее аллергенный, и имеет лучшую очистку. Больше остальных аналогов от человеческого гормона отличается эритропоэтин омега, поэтому при проверке на допинг обнаружить его легче остальных.

Препараты, что содержат эритропоэтин, выпускают различные компании, поэтому они по эффекту довольно сильно отличаются друг от друга. Из-за этого при переходе с одного препарата на другой, нужно изучить инструкцию по применению. Если использовать рекомбинантный эритропоэтин согласно инструкции и предписаний врача, можно добиться хороших результатов при лечении многих недугов, среди них:

• хроническая почечная недостаточность;
• злокачественные опухоли;
• СПИД;
• трансплантация тканей и органов;
• аутодонорство – процесс сдачи и консервации крови больного перед плановой операцией, в процессе которой возможны кровопотери;
• пред-и после родовой период без аутодонорства;
• различные формы анемии;
• при отказе от переливания донорской крови.

Применяя препараты эритропоэтина, необходимо учитывать, что даже малейшая доля гормона оказывает на организм огромное влияние, поскольку влияет на изменения в скорости синтеза этого вещества. Перед применением эритропоэтина альфа, бета и других препаратов нужно не только внимательно придерживаться указаний врача, но и тщательно изучить инструкцию по применению.

Рекомендуем почитать:  Эстроген в таблетках для женщин: отзывы и сколько стоят препараты?

Инструкция предусматривает подкожное и внутривенное введение альфа эритропоэтина.

Целью применения лекарства является достижение уровня объема кровяных клеток в крови от 30 до 35 % и гемоглобина от 110 до 120 г/л (не выше). Кровь для контроля сдавать при терапии альфа эритропоэтином нужно раз в неделю.

Если есть необходимость увеличения дозы, инструкция допускает делать это не чаще раза в полмесяца, при каждом недуге есть своя максимальная доза в неделю, которую не рекомендуется превышать. На завершающем этапе лечения дозу постепенно уменьшают. При применении указанной в инструкции дозировки альфа эритропоэтина нужно учитывать, что использование других препаратов может предусматривать норму применения.

Если анализы показали, что эритропоэтин в течение четырех недель возрос более чем на 20 г/л, дозу альфа эритропоэтина, согласно инструкции, нужно уменьшить

При наличии у больного повышенного артериального давления, сердечно-сосудистых заболеваний, а также недугов, связанных с нарушением мозгового кровообращения из-за повреждения церебральных сосудов головного мозга, эритропоэтин-аналог нужно назначать с осторожностью

При применении альфа эритропоэтина надо быть готовым к тому, что через два месяца после того, как уровень гемоглобина окажется в норме, анализ может показать нехватку железа, фолиевой кислоты, витамина В12. Это легко откорректировать с помощью витаминно-минерального комплекса.

Эритропоэтин в крови – это так называемый гормон стимулятор формирования эритроцитов в организме человека. Эритропоэтин исследуется только в случаях диагностики анемии, а также при дифференциальной диагностике вторичной или первичной полицитемии. Полицитемия представляет собой доброкачественную болезнь кроветворной системы, которая связана с повышением эритроцитов в крови.

Сам гормон эритропоэтин иначе называемый как цитокин, формируется в основном в почках и печени. 90% эритропоэтина создаётся у взрослого человека в клетках капилляров почечных клубочков. Примерно 10% этого гормона образуется в таком органе, как печень. Стимулом для повышения числа клеток, которые образуют гормон, считается ни что иное как гипоксия. Она проявляется кровотечением у полностью здорового человека. Также учёные отметили резкую концентрацию эритропоэтина во время беременности или у тех у кого имеются опухоли почек. Наоборот снижение гормона проявляется вследствие почечной недостаточности, а также в процессе гемодиализе. Одновременно с этим может развиться анемия и резко может упасть гемоглобин.

Роль препарата эритропоэтина

Аналог природного гормона получают методом генной инженерии. Препарат выпускается под названиями: Рекормон, Бинокрит, Эпобиокрин, Эпрекс. Вводится внутривенно или подкожно.

В медицине

Основные показания для применения препарата – это анемия при онкологических болезнях и хронической почечной недостаточности. Его могут назначить и при таких патологических состояниях:

• нарушение кровообращения в почках при сужении артерий, атеросклерозе;
• гидронефроз (водянка почек);
• кислородное голодание тканей при сердечной недостаточности, болезнях легких, пороках сердца;
• гемоглобинопатии (образование дефектных форм гемоглобина).

Эритропоэтин синтезируется преимущественно в почках. Его роль состоит в стимуляции костного мозга для образования эритроцитов. Главный активатор продукции гормона – кислородное голодание. Исследование уровня в крови назначают при подозрениях на анемию или полицитемию, а также спортсменам при допинг-контроле.

Несмотря на безопасность использования в терапевтических дозах, при бесконтрольном применении может вызвать осложнения, некоторые из них могут быть смертельными.

Эритропоэтин в спорте

Спортсмены прекрасно знают, что такое вещество эритропоэтин. В спорте его называют ЭПО. Поскольку гемоглобин, входящий в состав эритроцитов, увеличивает количество кислорода, переносимого в органы и системы человеческого организма, а эритропоэтин стимулирует выработку эритроцитов, гормон определили, как допинговое средство. Понятно, что насыщенному кислородом организму легче даются физические нагрузки. Допингом вещество начали считать после открытия учеными способов стимулирования секрецию гормона. Кроме того, был получен синтетический препарат.

На допинг-тесты берут кровь спортсмена или мочу. В крови определить наличие допинга этого типа легче. Эритропоэтин распадается через 5 – 9 часов после поступления в организм, поэтому через 2 суток после приема средства определить наличие гормона в крови сложно. Для маскирования допинга непорядочные спортсмены принимают гепарин. Это антикоагулянт (препарат, препятствующий закупоркам кровеносных сосудов тромбами).

Еще через катетер в мочевой пузырь вводят протеаз. Препарат расщепляет пептидные связи между аминокислотами. Поскольку эритропоэтин состоит из связки аминокислот, его присутствие в крови смазывается. Службы WADA (Всемирного антидопингового агентства) научились определять применение допинга по содержащимся в крови продуктам распада гормона и по другим признакам.

Источники, использованные в статье:

• http://lekhar.ru/lekarstva/prochie-preparaty/jeritropojetin-povyshen/
• https://gormony.guru/ehritropoehtin-chto-ehto-takoe.html
• https://standarts-hormones.ru/paratgormon.html
• https://endokrinolog.online/jeritropojetin-gormon/
• https://obsleduem.net/all/eritropoetin-analiz-krovi-cto-pokazyvaet/
• https://GormonyTela.ru/endokrinologiya/eritropoetin-chto-eto-takoe.html

Частые вопросы

Какой анализ крови показывает уровень эритропоэтина?

Анализ крови на эритропоэтин показывает уровень этого гормона, который отвечает за стимуляцию кроветворения в организме.

Какие нормы значений эритропоэтина считаются обычными?

Обычно уровень эритропоэтина в крови варьируется от 4 до 24 мЕ/мл у мужчин и от 3 до 23 мЕ/мл у женщин.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Если у вас есть подозрения на нарушение уровня эритропоэтина в организме, обратитесь к врачу для проведения анализа крови. Только профессионал может правильно интерпретировать результаты и поставить диагноз.

СОВЕТ №2

Помните, что уровень эритропоэтина может изменяться в зависимости от различных факторов, таких как высота над уровнем моря, состояние здоровья и уровень физической активности. Поэтому рекомендуется проводить анализ крови в спокойном состоянии и при соблюдении всех рекомендаций врача.