Как избежать худшего при остеонекрозе челюсти?

Костные ткани человека содержат клетки трех типов – остеобласты, остеокласты и остеоциты. Последние представляют собой зрелые клетки, из которых состоит любая человеческая кость.

Остеонекроз (греч. osteon «кость», + греч. nékrōsis «смерть») – это патология костных тканей, выражающаяся в гибели остеоцитов путем автолиза – саморастворения в результате действия их собственных ферментов.

Это очень серьезное заболевание, приводящее к разрушению костной ткани и потере функциональности того органа, в состав которого входит пораженная кость.

Общее понятие

Остеонекроз челюсти (ОНЧ) – это процесс отмирания костных клеток и разрушения челюстных костей. В англоязычной литературе имеет аббревиатуру «ONJ» (OsteoNecrosiss of the Jaw). Другие названия – асептический или аваскулярный некроз челюсти, «синдром мертвой челюсти».

Патология относится к воспалительным заболеваниям ротовой полости, являясь их осложнением. По международной классификации имеет код К10.2.

ОНЧ – грозное заболевание, могущее в зависимости от формы, степени развития и своевременности/запоздалости лечения иметь как благоприятный, так и серьезный прогноз вплоть до неблагоприятного.

В легких случаях остеонекроз челюсти излечивается адекватным противовоспалительным и антибактериальным лечением. В тяжелых — приводит к обнажению кости, атрофии и распаду челюстей вплоть до полного отделения костных сегментов (к сильным болям, потере зубов, асимметричности лица, утрате функциональности зубочелюстного аппарата).

Последнее может приводить к невозможности полностью открывать рот, жевать и разговаривать. При неблагоприятном развитии болезни больному угрожает тяжелая инвалидность, и даже летальный исход.

Патология полиэтиологична. В значительной степени именно причина развития болезни определяет тяжесть течения. Остеонекроз челюсти сложно своевременно диагностировать из-за бессимптомного течения на ранних стадиях, трудно лечить.

Основную группу риска составляют мужчины до 30 лет, но патология может развиться у любого человека в любом возрасте. К счастью, остеонекроз челюсти – болезнь относительно редкая.

Основные причины развития

Решающую роль в развитии остеонекроза играют гипоксия (плохое обеспечение тканей пародонта кислородом, нарушенный кровоток на уровне клеток), вирусные и микробные инфекции, сниженный иммунитет.

В свою очередь к возникновению этих трех основных причин может приводить множество факторов:

• Распространение инфекций на кости челюсти из прилежащих тканей пародонта и зубов. Положить начало развитию остеонекроза могут длительно протекающие болезни десен и зубов (гингивит, периодонтит, глубокий кариес, пульпит и пр.).
• Некоторые травматичные стоматологические операции, в частности, удаление или имплантация зубов.
• Инфекции, занесенные в челюстные кости из других органов гематогенным или лимфогенным путем.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (т. н. медикаментозный остеонекроз). К провоцирующим ОНЧ препаратам относятся стероиды, бисфосфонаты, моноклональные антитела (деносумаб).
• ЛОР-заболевания – тонзиллит, гнойный отит и др.
• Химио- и лучевая терапия при онкологических заболеваниях.
• Плохая гигиена РП.
• неполноценное питание с дефицитом витаминов и микроэлементов.
• Употребление алкоголя и наркотиков.
• Заболевания крови, приводящие к уменьшению красных кровяных телец (анемия) и нарушению свертываемости крови (коагулопатия).
• Травмы и ожоги челюстей.
• Остеопороз.

Особую роль в развитии остеонекроза играют бисфосфонаты (алендронат, золедроновая, памидроновая и ризедроновая кислоты) и моноклональные антитела (деносумаб).

Эти группы лекарственных средств предназначены для борьбы с ослаблением костей и патологическими переломами, и назначаются при онкозаболеваниях, остеопорозе и остеопении.

Первое описание остеонекроза, вызванного приемом бифосфонатов, появилось относительно недавно – в 2003 году. Остеонекроз, спровоцированный бисфосфонатами, получил название «фосфорной челюсти» и «бисфосфонатного некроза».

В ответ на эту информацию производители бисфосфонатов заявили, что ОНЧ у пациентов, принимающих фосфоритные лекарства, могут быть связаны с другими факторами – лучевым облучением, системными болезнями пациентов, сниженным иммунитетом и пр.

Однако эти утверждения, даже если они справедливы, не изменяют того факта, что иногда болезнь появляется именно после принятия бисфосфонатов.

И если бисфосфонаты вводятся внутривенно и в значительных объемах (что характерно для лечения онкологических патологий), то риск заболевания ОНЧ гораздо выше (1-2 случая из 100) по сравнению с приемом таблетированных форм в малых дозах (1 случай из 10 000-100 000).

Клиническая картина и симптомы

Клиническая картина и симптомы остеонекроза варьируются от слабо до сильно выраженных в зависимости от причины, формы и стадии заболевания. В самом начале болезни выраженные симптомы, как правило, отсутствуют, что затрудняет диагностику.

Первые ощущаемые пациентом симптомы появляются обычно через несколько месяцев после начала деструктивного процесса.

Выраженная форма остеонекроза проявляет себя следующей клиникой:

• Воспаление, отек, гиперемия мягких тканей пародонта, нарушение чувствительности челюстей в области поражения, кровоточивость десен.
• Челюстные и лицевые боли.
• Язвы на слизистой оболочке, обнажение костей.
• Гнилостный запах из РП.
• Увеличение шейных лимфоузлов.
• Расшатывание и выпадение зубов, вплоть до частичной или полной потери молярных рядов. При этом стоматологическое лечение может оказаться невозможным из-за необратимого разрушения челюстей, образования в них гнойников и дыр.
• Абсцессы и свищи на шее и лице.
• Переломы челюстей.

Больной испытывает:

• сильные боли в районе десен, зубов и челюстей, которые могут иррадиировать в голову, виски, глаза, ушные раковины;
• боль и дискомфорт во время приема пищи;
• онемение нижней или верхней челюсти;
• затрудненное открывание рта при разговоре и приеме пищи;
• симптомы общей интоксикации – повышенная температура, ухудшение общего состояния, слабость, потливость, бессонница;
• скачки АД.

При тяжелом течении болезни изменяется внешний вид больного. Нарушается симметрия лица, кожа приобретает землистый цвет, десны и глазные яблоки желтеют, черты лица заостряются.

В связи с воспалительным процессом изменяются лабораторные показатели крови и мочи, анализ показывает лейкоцитоз, увеличенное СОЭ, белок и повышенное содержание эритроцитов в моче и пр.

Периодически могут наступать периоды улучшения, объясняемые истечением гнойных масс из очага. Однако патологический процесс продолжается и углубляется, происходит глубинное разрушение кости челюстей с поражением костного мозга. Отдельные участки костной ткани отмирают и отторгаются вплоть до полного отделения фрагментов костей.

Классификация заболевания

Существуют разные классификации остеонекроза, различающиеся классификационным признаком, положенным в их основу. К таким признакам ОНЧ относят следующие:

• Пути проникновения инфекции в челюстную кость (различают одонтогенный, травматический и гематогенный путь).
• Степень распространения поражения – частичный и полный некроз (первый характеризуется ограниченными, небольшими участками пораженной кости, второй – полным, тотальным разрушением костных тканей).
• Глубина проникновения – глубокий и поверхностный ОНЧ. При первом затрагиваются все слои кости, а при втором – только наружные.
• Причина развития.
• Степень поражения.

К основным классификационным признакам относят два последних – причину развития и степень поражения. В зависимости от причины развития остеонекроз подразделяют на следующие виды.

• Травматический инфекционный. Некротическое поражение челюстной кости возникает вследствие ее лечебной или бытовой травмы с последующим инфицированием.
• Одонтогенный инфекционный. Остеонекроз является следствием инфекции, проникшей в кость челюсти из больных зубов или инфицированных тканей пародонта.
• Гематогенный инфекционный. Воспаление с последующим некрозом распространяется на кость челюсти из отдаленных органов и тканей через лимфу или кровь.
• Дезоморфиновый. Некроз костей вызывает прием дезоморфина или первитина (синтетические наркотики).
• Медикаментозный. Патология провоцируется приемом некоторых лекарственных препаратов – стероидов, бисфосфонатов, моноклональных антител.
• Лучевой (радиационный). ОНЧ может возникать спустя несколько лет после лучевой терапии онкозаболеваний.

Традиционная классификация, в основу которой положена степень поражения, выглядит следующим образом:

• 1-я стадия. Поверхностные поражения кости, занимающие не более 10%. Боль если и присутствует, то незначительная.
• 2-я стадия. Поражение до 1/3 кости, появление микротрещин, увеличение болевых ощущений.
• 3-я стадия. Поражено от 1/3 до 1/2 костной ткани. Постоянно присутствующая, выраженная болезненность.
• 4-я стадия. Полное поражение костной ткани, больной испытывает сильные боли.

Некоторые виды остеонекроза из-за своей специфичности имеют собственную классификацию в зависимости от тяжести поражения.

Методы обследования

Диагностирование остеонекроза на ранней стадии из-за бессимптомного течения и отсутствия значительного поражения костной ткани происходит редко. Патология если обнаруживается, то случайно.

ОНЧ становится очевидным при визуализации обнаженной кости и появлении на рентгенограмме явных признаков резорбции костной ткани. Диагностирование включает традиционные для стоматологии виды диагностики:

• Опрос. Выслушиваются жалобы пациента на дискомфорт (боль), снижение функциональности (затруднение при открывании рта, жевании и разговоре), уточняется время появления первых симптомов и пр.
• Осмотр. Выявляет асимметрию лица, гиперемию и отечность мягких тканей ротовой полости, изменение формы челюстей, наличие участков с обнаженной костью, свищи и пр.
• Рентгенография, КТ и МРТ. Показывают участки резорбции, неровные контуры челюстной кости, очаги секвестрации.
• Рентгеновская или ультразвуковая денситометрия. Информативный в отношении ОНЧ метод исследования, при котором оценивается плотность кости путем пропускания через нее рентгеновского излучения или ультразвуковых волн.

  Рентгеновская денситометрия позволяет оценивать потерю костной ткани в единицу времени (месяц, год) с точностью до 2%. Ультразвуковая денситометрия менее точна, но также позволяет оценить плотность кости.

• Лабораторные анализы крови и мочи. Показывают наличие воспаления – по уровню лейкоцитов, гемоглобина, СОЭ, белка в моче и пр.

В видео смотрите, как проводится диагностика ВНЧС в современной стоматологии.

Лечебный процесс

Лечение остеонекроза должно быть адаптировано к форме и выраженности патологии. Полный спектр лечебных мероприятий при ОНЧ включает:

• медикаментозную терапию;
• физиотерапевтические процедуры;
• хирургическое вмешательство.

Перед началом лечения проводится санация ротовой полости с устранением воспалений пародонта и слизистой оболочки РП, лечения и удаления, если требуется, больных зубов. Из остальных органов необходимо уделить внимание пищеварительной системе для обеспечения хорошего всасывания пищи и лекарств.

Медикаментозная терапия

В самых легких случаях лекарственная терапия может быть ограничена одним полоскание рта антисептиками и последующим соблюдением здорового образа жизни и обеспечением полноценного питания.

В более тяжелых случаях требуется масштабная медикаментозная терапия, включающая следующие препараты:

• Антибиотики широкого спектра – в виде таблеток или мазей локального действия. Желательно исследование микрофлоры для определения наличия и вида болезнетворных бактерий.
• НПВС (пироксикам, индометацин, диклофенак, адвил, мотрин, ибупрофен). НПВС обладают комплексным действием, оказывая жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие.
• Кальцитонин – для регулирования метаболизма костной ткани и восстановления ее структур.
• Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, трентал) для нормализации кровообращения в мягких и костных тканях челюстей.
• Антикоагулянты для усиления кровообращения и препятствия тромбообразованию.
• Витаминные комплексы.

Могут применяться также эфферентные методы лечения – плазмаферез, озонотерапия, лазерная и ультрафиолетовая обработка крови.

Физиопроцедуры

Ультразвук, электромагнитное излучение и УВЧ применяются в основном на раннем этапе заболевания, до начала разрушения костных тканей. А вот гипербарическая оксигенация может оказаться эффективной и при значительном поражении костей.

Хирургический способ

Если предыдущие методы не дали результатов, применяется хирургическое вмешательство, которому подвергается около трети пациентов с остеонекрозом. Применяются следующие виды операций:

• Удаление поврежденных костных тканей путем их выскабливания и декортикации. Оказывается эффективным у 70% пациентов с остеонекрозом челюсти. Иногда требуется повторная операция меньшего объема.
• Операционная декомпрессия (операция со сверлением отверстий в челюстных костях с целью снижения внутреннего давления);
• Аутотрансплантация и остеотомия (пересадка трансплантатов из здоровой кости на пораженные участки);
• Эндопротезирование суставов ВНЧС с использованием искусственных материалов.

После хирургической операции обязательно назначают антибиотикотерапию.

Особенности лечения остеонекроза на фоне приема бисфосфонатов

Ответ на хирургическое лечение остеонекроза, вызванного приемом бисфосфонатов, обычно плохой. Поэтому рекомендуется избегать всякого оперативного вмешательства в челюстную кость, в том числе и в виде стоматологического лечения, чтобы не вызвать активации деструктивного процесса.

Применяется консервативное медикаментозное лечение. Назначается прием антибиотиков, челюсть обрабатывается антисептическими растворами, отменяется прием бисфосфонатов. Кроме медикаментозной терапии хорошую эффективность показывают:

• гипербарическая кислородная терапия (насыщение тканей кислородом в гипербарических барокамерах);
• озоновая терапия, в частности, аутогемотерапия с озонокислородной смесью – с той же целью, что и гипербарическая кислородная терапия.

Быстрого эффекта от отмены бисфосфонатов ожидать не приходится из-за значительного аккумулирования их в организме. Однако имеются данные о наступлении улучшения через полгода после прекращения приема бисфосфонатов.

Превентивные меры

Специфических превентивных мер против остеонекроза челюсти не разработано, однако есть ряд рекомендаций, которые желательно соблюдать, чтобы не допустить его развития.

• Укрепление иммунитета правильным питанием и здоровым образом жизни.
• Своевременное обращение к врачу при любых заболеваниях ротовой полости.
• Регулярные профилактические осмотры у стоматолога.
• Правильный уход за ротовой полостью.

Особые превентивные меры необходимо предпринимать пациентам, которым предстоит лечение бисфосфонатами и моноклональными антителами. Чем дольше длится лечение этими препаратами и больше принимаемые дозы, тем выше риск возникновения ОНЧ.

Отзывы

Тяжесть течения и прогноз остеонекроза зависит от множества факторов – иммунитета пациента, общего состояния его здоровья, причины, вызвавшей остеонекроз, стадии болезни и пр.

Если вы лично столкнулись с этой серьезной патологией, поделитесь приобретенным опытом. Какая форма ОНЧ была у вас диагностирована, какой способ лечения применялся, чем вообще закончилась эта тревожная ситуация? Форма для комментария находится внизу страницы.

Частые вопросы

Какие факторы могут способствовать развитию остеонекроза челюсти?

Остеонекроз челюсти может быть вызван различными факторами, включая длительное применение бисфосфонатов, радиотерапию головы и шеи, а также некоторые хронические заболевания.

Какие меры можно принять для предотвращения остеонекроза челюсти?

Для предотвращения остеонекроза челюсти важно регулярно посещать стоматолога, особенно при приеме бисфосфонатов, а также следить за гигиеной полости рта и избегать травмирования слизистой оболочки.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Посетите стоматолога перед началом лечения препаратами, которые могут повлиять на здоровье челюсти. Важно оценить состояние зубов и слизистой оболочки полости рта, чтобы избежать осложнений.

СОВЕТ №2

Избегайте травм и тяжелых операций в области челюсти, особенно если вы проходите лечение препаратами, повышающими риск остеонекроза. Обсудите с врачом возможные альтернативы и ограничения в повседневной жизни.